본인부담상한액 소득분위｜2026년 진료비 7단계 상한액 기준표

2026년 본인부담상한액은 소득분위에 따라 연간 90만원부터 843만원까지 달라집니다. 소득분위는 연봉만으로 정하는 것이 아니라 연평균 건강보험료를 기준으로 판정하며, 요양병원에 120일을 초과해 입원하면 별도의 상한액이 적용됩니다.

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2026년 본인부담상한액 소득분위 기준표

본인부담상한제는 1년 동안 환자가 낸 건강보험 적용 본인일부부담금이 개인별 상한액을 넘으면 초과분을 국민건강보험공단이 부담하는 제도입니다.

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2026년 1월 1일부터 12월 31일까지의 진료비에는 다음 기준이 적용됩니다.

소득분위	일반 상한액	요양병원 120일 초과
1분위	90만원	143만원
2~3분위	112만원	181만원
4~5분위	173만원	245만원
6~7분위	326만원	404만원
8분위	446만원	580만원
9분위	536만원	698만원
10분위	843만원	1,096만원

일반 병원 진료 기준으로 소득이 가장 낮은 1분위는 연간 건강보험 적용 본인부담금이 90만원을 넘으면 초과분이 환급 대상이 될 수 있습니다. 반면 10분위는 843만원을 초과해야 합니다.

소득이 낮을수록 상한액도 낮게 설정되므로 같은 금액의 병원비를 냈더라도 저소득 분위의 환급액이 더 커질 수 있습니다.

10분위인데 왜 상한액은 7단계일까?

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소득분위는 전체 건강보험 가입자를 보험료 수준에 따라 1분위부터 10분위까지 나눈 것입니다.

• 1분위: 보험료 부담 수준이 가장 낮은 구간
• 10분위: 보험료 부담 수준이 가장 높은 구간

하지만 본인부담상한액은 10개 금액으로 나누지 않습니다. 2분위와 3분위, 4분위와 5분위, 6분위와 7분위를 각각 하나로 묶어 다음과 같은 7단계 상한액을 적용합니다.

1. 1분위
2. 2~3분위
3. 4~5분위
4. 6~7분위
5. 8분위
6. 9분위
7. 10분위

‘소득 10분위’와 ‘상한액 7단계’는 서로 다른 표현입니다. 소득은 10개 분위로 구분하지만 실제 상한금액은 7개 구간으로 적용하는 구조입니다.

소득분위는 연봉만으로 정하지 않습니다

본인부담상한액 소득분위를 자신의 연봉만 보고 판단하면 실제 공단 산정 결과와 달라질 수 있습니다.

공단은 가입자에게 부과된 연평균 건강보험료를 기준으로 보험료 구간을 나누고 개인별 상한액을 결정합니다.

가입자 유형별로 보면 다음과 같습니다.

• 직장가입자: 직장에서 부과된 건강보험료 등을 기준으로 판정
• 지역가입자: 소득 등에 따라 부과된 지역 건강보험료 기준
• 피부양자: 연결된 직장가입자의 보험료를 기준으로 분류
• 자격변동자: 퇴직·이직·취업 등 연중 자격변동 내역을 반영해 공단에서 산정

월급이 같더라도 보수 외 소득이나 건강보험 자격변동 여부에 따라 보험료가 달라질 수 있습니다. 지역가입자는 직장가입자와 보험료 산정 구조가 다르기 때문에 단순히 연소득만 비교하기도 어렵습니다.

또한 특정 달의 건강보험료 한 번만 보고 자신의 소득분위를 확정해서는 안 됩니다. 상한제 소득분위는 해당 연도의 보험료 자료를 반영해 최종 결정되므로, 급여명세서나 고지서의 한 달 금액은 참고자료일 뿐입니다.

같은 병원비인데 환급액이 달라지는 이유

건강보험 적용 본인부담금으로 연간 500만원을 냈다고 가정해 보겠습니다. 비급여 등 제외항목이 없다는 단순 계산입니다.

소득분위	개인별 상한액	단순 초과금
1분위	90만원	410만원
2~3분위	112만원	388만원
4~5분위	173만원	327만원
6~7분위	326만원	174만원
8분위	446만원	54만원
9분위	536만원	초과 없음
10분위	843만원	초과 없음

같은 500만원을 부담했더라도 1분위는 410만원이 상한액을 초과하지만, 10분위는 개인별 상한액에 도달하지 않아 환급금이 발생하지 않습니다.

연간 건강보험 적용 본인부담금 – 개인별 상한액 = 상한액 초과금

다만 실제 지급액은 건강보험 적용 여부와 중복지원, 환수 대상 등을 공단이 확인한 후 결정됩니다. 병원 영수증에 찍힌 총 결제금액을 그대로 넣어 계산하는 방식은 아닙니다.

요양병원 120일을 넘으면 상한액이 높아집니다

2026년에 요양병원 입원일수가 120일을 초과하면 일반 상한액이 아닌 별도 기준이 적용됩니다.

예를 들어 1분위의 일반 상한액은 90만원이지만 요양병원에 120일을 초과해 입원하면 143만원이 적용됩니다. 10분위는 일반 843만원에서 1,096만원으로 올라갑니다.

여기서 120일은 한 번의 입원기간만 보는 것이 아니라 해당 연도의 요양병원 입원일수를 기준으로 판단될 수 있으므로 여러 차례 입원했다면 공단 확인이 필요합니다.

요양병원은 사전급여 방식에서도 제외됩니다. 병원비가 최고 상한액을 넘었다고 해서 요양병원이 초과분을 공단에 곧바로 청구하는 구조가 아니므로 일반 병원과 혼동하지 않아야 합니다.

상한액 계산에 들어가지 않는 병원비

본인부담상한액은 병원에서 결제한 모든 비용을 합산하는 제도가 아닙니다. 건강보험이 적용된 본인일부부담금이 중심이며 다음 비용은 계산에서 제외될 수 있습니다.

• 비급여 진료비
• 선별급여
• 전액본인부담금
• 상급병실 2·3인실 입원료
• 치과 임플란트 본인부담금
• 한방 추나요법 본인부담금
• 일부 중복 의료비 지원금

예를 들어 병원비로 총 1,000만원을 결제했더라도 그중 비급여가 600만원이라면 1,000만원 전체가 상한액 계산에 포함되는 것은 아닙니다.

따라서 개인별 상한액을 알았다고 해서 영수증 총액만으로 실제 환급금을 확정하기는 어렵습니다.

2026년 기준은 언제 환급될까?

이번 기준표는 2026년 1월 1일부터 12월 31일까지 받은 진료에 적용됩니다.

여러 병원과 약국에서 낸 2026년 본인부담금을 모두 합산하고 연평균 보험료에 따른 소득분위를 확정한 뒤, 사후환급금은 일반적으로 다음 해인 2027년 8월 말경 정산됩니다.

현재 2026년에 지급 절차가 진행 중인 초과금은 2025년 진료분입니다. ‘지급연도’가 아니라 진료받은 연도의 상한액을 확인해야 하는 이유입니다.

자주 묻는 질문

건강보험료를 얼마 내면 몇 분위인가요?

특정 달의 보험료만으로 소득분위를 확정하기는 어렵습니다. 공단은 해당 연도의 연평균 건강보험료와 가입자격 변동 등을 반영해 최종 구간을 결정합니다. 정확한 개인별 분위는 국민건강보험공단에서 확인하는 것이 안전합니다.

10분위는 병원비를 환급받지 못하나요?

10분위도 2026년 건강보험 적용 본인부담금이 일반 기준 843만원을 초과하면 초과금이 발생할 수 있습니다. 소득이 높다는 이유만으로 본인부담상한제 대상에서 제외되는 것은 아닙니다.

피부양자도 본인부담상한제를 적용받나요?

직장가입자의 피부양자도 건강보험 가입자와 마찬가지로 적용 대상이 될 수 있습니다. 피부양자는 별도로 건강보험료를 내지 않으므로 연결된 직장가입자의 보험료 구간을 기준으로 상한액이 결정될 수 있습니다.

부부는 같은 소득분위가 적용되나요?

부부가 같은 건강보험 자격에 연결돼 있다면 같은 보험료 구간이 적용될 수 있지만, 한 사람은 직장가입자이고 다른 사람은 지역가입자인 경우처럼 자격관계가 다르면 결과도 달라질 수 있습니다. 본인부담금은 개인별로 계산되므로 부부의 병원비를 합산해 하나의 상한액을 적용하지는 않습니다.

2026년 본인부담상한액은 일반 진료 기준 1분위 90만원부터 10분위 843만원까지입니다. 중요한 것은 연봉만으로 소득분위를 추정하지 않는 것입니다. 연평균 건강보험료와 가입자격, 요양병원 입원일수에 따라 개인별 상한액이 달라지므로 공단에서 최종 구간을 확인해야 합니다.

2026년 상한액은 국민건강보험공단의 2026년도 본인부담상한액 안내와 국민건강보험공단 본인부담액상한제 안내에서 확인할 수 있습니다.

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